Kostenerstattung im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung.
Die Erstattung von Behandlungskosten in einem Kinderwunschzentrum ist von 4 Faktoren abhängig:

1. Krankenversicherung
2. Lebensalter
3. Familienstand
4. Therapieart

Krankenversicherung

Im Krankenkassensystem gibt es maßgeblich gesetzliche Krankenkasse, private Krankenversicherung und Beihilfe-Versicherung.
All diese Versicherungen liegen unterschiedliche Voraussetzungen zugrunde mit gesetzlichen Regelungen (gesetzliche Krankenkasse und Beihilfe) und privat verhandelbaren Regelungen (private Krankenkassen). Zusätzlich ist die Erstattung im gesetzlichen System, bei verheirateten Patienten, bezogen auf die Paartherapie (Sachleistungsprinzip). Dies ist bei privaten Krankenkassen ganz anders, hier wird immer nur der versicherte Patient betrachtet (Verursacherprinzip).

Bei gesetzlich und privat versicherten Patienten werden diagnostische Untersuchungen typischerweise erstattet. Ausnahme: Leistungsausschluss bei der privaten Krankenversicherung.

Gesetzliche Krankenkassen, Beihilfe

Bei assistierenden Verfahren, wie der Insemination, IVF-Therapie (Reagenzglasbefruchtung) oder der IVF-Therapie mit ICSI (Mikroinjektion der Samenzellen in die Eizelle) unterstützen die Krankenkassen typischerweise maximal 50%. Dies jedoch nur bei verheirateten heterosexuellen Paaren, nach Beantragung in Form eines Behandlungsplanes und in Abhängigkeit des Lebensalters (Frau: 25-39 Jahre, Mann: 25-49 Jahre).
Es gibt vereinzelte Krankenkassen die neben den 50 % noch zusätzlich eine Förderung auszahlen. Diese Krankenkassen ändern sich jedoch von Jahr zu Jahr, so dass keine generelle Empfehlung gegeben werden kann.

Unter reproduktionsmedizinische Maßnahmen (Maßnahmen der sog. "künstlichen Befruchtung") fallen folgende Behandlungen:

1. Insemination im nicht stimulierten Zyklus (darunter fallen auch Zyklusoptimierung mit z. B. Clomifen und Ovulationstiming mit HCG zur Vorbereitung der Insemination) wird bis zu max. 8 Behandlungszyklen gewährt.
2. Insemination im stimulierten Zyklus (mit Gonadotropinen) wird bis zu max. 3 gewährt.
3. Es werden insgesamt 3 Zyklen mit extracorporaler Fertilisation gewährt unabhängig davon, ob das IVF- oder das ICSI- Verfahren durchgeführt wird.

Kommt es zu einem Abortgeschehen, so darf dieser zur Schwangerschaft führende Zyklus wiederholt werden.

Diese Maßnahmen stellen auch weiterhin eine "Sachleistung" der GKV dar. Deshalb bedarf es zur Erstellung des Behandlungsplans eine Überweisung des Gynäkologen oder Hausarztes oder Urologen.

Behandlungsplan

Für all diese Maßnahmen muss zuvor bei der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse ein Behandlungsplan mit Angabe der entstehenden Gesamtkosten beantragt werden. Das ärztliche Honorar ist aufgrund der festgelegten Abrechnungsziffern gut darzustellen. Für die Medikamentenkosten kann man nur eine Schätzung abgeben.

Eigenleistung

Für alle (1. - 3.) o.g. reproduktionsmedizinischen Leistungen müssen die Patienten eine Eigenleistung von mindestens 50% der entstandenen Kosten [Medikamentenkosten, Arzthonorar, z. T. Laborkosten und Zusatzuntersuchungen (wie in den Richtlinien vorgeschrieben)] erbringen.

Nicht von der Eigenleistung betroffen sind, wie bisher auch, die gesamte Abklärung und Diagnostik, dafür eventuell notwendige Operationen, Gespräche, Untersuchungen, etc.. Erst wenn ein Zyklus mit einer der unter 1. - 3. genannten Behandlungen gestartet wird (bis auf die vorherige Erstellung des Behandlungsplanes und mögliche besondere Zusatzuntersuchungen), tritt die Regelung der Eigenleistung in Kraft.

Nach derzeitigem Stand muss pro Zyklus mit in etwa folgender Eigenleistung gerechnet werden:

ggf. Anästhesie: ca. 100 € bei 50% Eigenanteil.

Altersgrenzen

Ehefrau und Ehemann müssen vor Therapiebeginn das 25. Lebensjahr vollendet haben, d. h. erst im Alter von mindestens 25 Jahren kann eine der o. g. Therapien als Sachleistung der GKV durchgeführt werden.

Die Ehefrau darf bei Therapiebeginn das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Der Ehemann darf bei Therapiebeginn das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

Ausschluss der Kassenleistung

• Wenn ein oder beide Partner die Altersgrenzen unter- oder überschreiten
• Nicht verheiratete Paare
• Paare, die eine Behandlung mit Samenspende benötigen
• Paare, die die angegebene Zyklusanzahl überschreiten
• Paare, bei denen ein Partner oder beide eine Sterilisation aus nicht medizinischen Gründen haben durchführen lassen.

Private Krankenkassen

Bei assistierenden Verfahren, wie der Insemination, IVF-Therapie (Reagenzglasbefruchtung) oder der IVF-Therapie mit ICSI (Mikroinjektion der Samenzellen in die Eizelle) ist keine generelle Aussage zu treffen. Da der Krankenversicherungsvertrag zwischen dem Patienten und der Krankenversicherung im Einzelnen vereinbart wird und Zusatzleistungen sowie spezifische Behandlungen (zum Beispiel Reagenzglas Befruchtung) werden im Einzelfall versichert oder ausgeschlossen werden. Es wird somit nach dem sogenannten Verursacherprinzip erstattet. Dies bedeutet die Person, bei der die Erkrankung aufgetreten ist, erhält eine Kostenerstattung für den eigenen Anteil (ggf. auch nur anteilig).

Lebensalter

Alle Patienten haben Anspruch auf diagnostische Untersuchungen bezüglich ihres bisher nicht eingetretenen Kinderwunsches. Bei Frauen in der gesetzlichen Krankenkasse endet dies mit dem 50. Lebensjahr, bei Männern mit dem 70. Lebensjahr.
Somit sind zum Beispiel Hormonanalysen und Ultraschalluntersuchungen Regelleistung bei gesetzlichen Krankenkassen.

Familienstand

Für Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse und der Beihilfestellen muss das Paar verheiratet sein.
Bei der Privatversicherung ist diese keine Voraussetzung für die Erstattung von Behandlungskosten.

Therapieart

Im Rahmen einer Stimulationstherapie, bei zum Beispiel nachgewiesener Störung der Eizelleentwicklung, ist eine Hormonbehandlung bei gesetzlich Versicherten eine reguläre Kassenleistung.
Assistierende Verfahren, wie die Insemination oder Reagenzglas Befruchtung oder Reagenzglas Befruchtung mit Mikroinjektion der Spermien (IVF mit ICSI, werden wie oben beschrieben erstattet.
(Insemination mit Tabletten Unterstützung 8mal, eine Insemination mit Spritzentherapie 3mal, eine IVF Therapie mit oder ohne ICSI 3mal).

Hier nun einige Beispiele um zu veranschaulichen wie kompliziert teilweise eine Abrechnung sich gestalten kann.

1. Nicht verheiratetes Paar, Frau mit Störungen der Eizell-Entwicklung, beide gesetzlich versichert.
Bei diesem Paar erfolgt zum Beispiel eine Stimulationstherapie um die Eireifung zu fördern. Diese Behandlung wird zu 100 % erstattet.

2. Verheiratetes Ehepaar, Mann mit leicht eingeschränkter Spermienqualität, beide gesetzlich versichert, beide 35 Jahre: hier erfolgt eine Inseminationstherapie nach Beantragung eines Behandlungsplans, die entstehenden anteiligen Kosten (50 %) liegen bei circa 100 € pro Behandlungszyklus.

3. Verheiratetes Ehepaar, Erkrankung des Eileiters, unauffällige Spermienqualität, beide gesetzlich versichert, beide 35 Jahre: hier erfolgt eine IVF-Therapie nach Beantragung eines Behandlungsplans (Eigenanteil pro Behandlungszyklus circa 1700 €).

4. Verheiratetes Ehepaar, beide gesetzlich versichert, beide 35 Jahre, Mann mit ausgeprägte Spermien Störung: geplant ist eine IVF-Therapie mit ICSI, nach Beantragung bei der gesetzlichen Krankenkasse und nach Genehmigung des Behandlungsplans übernimmt die Krankenkasse 50 % der Kosten, die Restkosten betragen circa 1800 € pro Behandlungsfall

5. Nicht verheiratetes Paar, Erkrankung des Eileiters, unauffällige Spermienqualität, beide 41 Jahre, beide privat versichert: hier erfolgt eine IVF-Therapie nach Genehmigung durch beide privaten Krankenkassen, typischerweise werden 100 % der Kosten übernommen.

6. Verheiratetes Ehepaar, Frau gesetzlich versichert, Mann privat versichert mit ausgeprägte Spermienfunktionsstörung, geplant IVF mit ICSI: typischerweise übernimmt die männliche Krankenversicherung 100 % der anfallenden Kosten.

7. Verheiratetes Ehepaar, Frau privat versichert, Mann gesetzlich versichert mit ausgeprägter Spermienfunktionsstörung, Frau gesund, geplante Therapie IVF mit ICSI: Die weibliche Krankenversicherung übernimmt keine Kosten, die männliche gesetzliche Krankenkasse nur einen Bruchteil.

8. Verheiratetes Ehepaar, beide 38, Frau privat versichert mit Beihilfe, Mann privat versichert mit Beihilfe, Frau Störung der Tubenfunktion, Mann unauffällige Spermien: geplante Therapie IVF: ihre private Krankenkasse übernimmt 50 % ihrer Kosten, die Beihilfe 25% Ihrer Behandlungskosten, beim Ehemann werden von der privaten Krankenkasse 50 % übernommen und von der Beihilfe ebenfalls 25% der anfallenden Kosten. Dementsprechend entstehen Restkosten bei beiden von jeweils 25 %.

Es gibt noch viele weitere Abrechnungskombinationen. Diese Beispiele sollen Ihnen verdeutlichen, wie komplex die Abrechnung sich gestalten kann.

Im Rahmen unserer medizinischen Aufklärung hat Ihr Versicherungsstatus keinen Einfluss auf unsere Beratung. Natürlich müssen wir Sie auch auf die wirtschaftlichen Konsequenzen hinweisen. Die Auswahl eines Therapieverfahrens erfolgt in gemeinsamer Abwägung.